의료비 환급 받을 수 있는 본인부담상한제

본인부담상한제란?

 

과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 가입자가 부담한 연간(1월1일~12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(’18년기준 80~523만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액은 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

 

 

한마디로 개인별 소득구간내의 정해진 금액이상 의료비를 사용하면 초과된 것만큼 국가가 돌려주는 제도입니다. 이는 저소득층 일수록 많은 혜택을 받을 수 있어 큰 도움이 될 것 같습니다.

소득분위별 본인부담 상한액과 월별 기준보험료

 

 

상한액 초과금액 지급 방법

1.사전급여

동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년 기준 582만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)하는 방법

 

2.사후환급

개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 방법.

 

 

 

환급 적용방법

 

1.사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

2.사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

 

본인부담사후환급 적용예시

예시1)

가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상) 770만원(본인부담금) - 211만원(본인부담상한액) = 559만원(사후환급금)

 

예시2)

가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 미만) 550만원(본인부담금) － 81만원(본인부담상한액) = 469만원(사후환급금)

 

 

신청방법

1.서면신청방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청

*단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.

 

2.인터넷 접수방법

국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청.

 

적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.

 

진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 될 수 있습니다.

 

본인부담상한제 관련 문의

국민건강보험공단 고객센터(tel:1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)